青年医生逃离公立医院

对青年一代来说,成为医生,正在变成一个沉重的职业选项。

ELLEMEN

一场新冠疫情,将奋战一线的医务工作者们,再次推至聚光灯中央,但与17年前抗击“非典”时不同,巨大的赞美声浪中,有许多不同的声音正在涌现——在与多位青年医生的交谈中,我们发现,对于社会舆论赋予的神圣光环,他们持有更复杂的态度。另一事实则是,在青年一代眼中,成为医生,正在变成一个沉重的职业选项。

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“医生也是人”
我因一篇医学稿件第二次约见青年医生陆瑶时,正值根据武汉抗疫真实事件改编的电影《中国医生》上映。陆瑶是我们这座中部省会城市的三甲医院医生,有近七年行医经验,2020年武汉爆发疫情期间,曾主动报名本院支援湖北的医疗队,因此,抗疫很快成了我和陆瑶谈论的焦点。
和电影中一样,陆瑶所在医院的首支医疗队抵达湖北后,对接了当地医院的重症监护室,但他们看到的情况,远比电影里呈现出来的恶劣。“他们去第一天,看到的场景都很惨。”陆瑶回忆,有位同事头天直接吐在了防护服面罩里,当时物资紧张,“每人一天只有一套防护服”,为了不浪费装备,陆瑶同事就跟呕吐物一起在防护服里沤了十几小时,硬是撑到了换班时间。
虽然因为全国疫情整体逐渐好转,陆瑶所在的第二支援队最终未被派出,但这样的前线抗疫“战况”,还是会不断传回她们这些留守同事的耳朵里。
疫情发生后,得益于新闻及社交媒体上对医务人员“白衣天使”神圣形象的大肆宣传,我身边好像人人都能讲出一两个《中国医生》里记录的那类感人故事,歌颂抗疫医护人员的文艺作品层出不穷,一度紧张的医患关系,似乎也走到了缓和的拐点。
但长期工作在临床一线的陆瑶,与我的观感却不相同。她提到由国家卫生与计划生育委员会主管的《医师报》的一篇公众号文章,里面记录:仅2020年3月8日与3月21日,就先后发生了两起伤医事件。文中一项调查显示,只有12%的被调查者认为疫情后医患关系会好转,69%的人则认为,医患关系并不会变好。
“疫情期间,大家只看到医生神圣的一面。”和同事们讨论时,陆瑶发现,2003年“非典”过后,医患关系也经历了一个这样的起落,海量正面宣传进一步推高了患者对医生群体的期待值,而这,反成为了她和她的年轻同事们害怕的地方。
“医生也是人,也是人家的子女和父母。这些电影题材选择的角度,跟我们想让非医疗工作者去理解的部分,有些出入。”当初,陆瑶不顾家人强烈反对,选择援鄂,疫情平稳后,她也想要回归自己“普通人”的生活:“可民众一旦看到疫情时医生能做到那种奉献程度,就会觉得,为什么你现在做不到了呢?哪有这个道理,你不是‘白衣天使’吗?”
消失的信任
在治疗疾病的同时,如何去应对患者对医生群体“非人化”的高期待,是陆瑶这类普通年轻医生要面对的新难题。
这并不是轻松的任务——今天,医患关系的处理,比陆瑶早年看到的要复杂得多。因为母亲是护士,医院是陆瑶童年时待得最多的地方之一。“我妈在临床时,医患关系很和谐。”陆母觉得,“普罗大众都对医生很尊重”,这也是她坚持要女儿选择医学院就读的原因之一。但等到八年制博士毕业,在医院规培、轮转各个科室时,陆瑶却明显感到医患关系“不太好了”。
医患间的信任变得更加脆弱,陆瑶就差点在去年被一名患者告上法庭。因怀疑这名患者罹患肺癌,她需要提取一部分癌组织,送到基因公司检测,进行后续诊断。
但患者癌变位置偏僻,传统活检针无法使用,替代的取样方式一次取出的癌组织太少,陆瑶好心建议患者,可先尝试相对便利的血液检测方式。“我当着患者的面告诉他,抽血检测的阳性率和准确性都没有直接拿癌组织做高,他口头同意了我,说先抽血看看。”
但血检并未筛查出肺癌,需要患者重新抽取癌组织检测。让陆瑶没想到的是,这名患者矢口否认了之前的沟通结果,其家属还在医院大闹,指责陆瑶未经他们同意,就抽血送检,浪费了治疗时间和费用。最后,医院同意支付患者要求的、转院至新医院期间产生的全部住院和检测费用,对方才同意不再追究陆瑶法律责任。
多次复盘这桩纠纷,陆瑶认为自己唯一的疏忽在于,只将检测须知口头告知了患者本人,未将其打印成文书让对方签字。“这就是为什么现在医疗上,要求病人签字的场合越来越多。”现在,每次口头叮嘱完患者注意事项后,陆瑶一定会拿告知书让对方签字——内心深处,她再做不到“像以前那样信任自己的病人了”。

公立医院临床一线治疗量大,工作时间长,医生时常处于神经高度紧张状态,心理压力也很大。陆瑶参加工作几年后,母亲都有点后悔,不该让女儿当医生。
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医生无法信任病人,病人也不敢轻易相信医生,一位国内知名公立三甲医院的主任医师告诉我,近年来,他遇到的将录音笔带进诊室的病患越来越多,还有家属会在问诊时,全程用手机录像。碰到这种情况,对于诊断结果,他选择尽量“少说一点”“更保守一些”。
医患间的脆弱信任,很可能导致双方矛盾激化,从而酿成恶性事件。“85后”微博医疗大V“眼科小超人”、北京大学眼科博士老梁,是两起暴力伤医事件的见证者。九年前,她是北京一家公立三甲医院的住院医师,亲眼目睹同楼层耳鼻喉科的一位主任医师被患者割喉。
这场事故带来的创伤后应激障碍伴随老梁多年。“血压高,整一年睡不着觉,每天就像行尸走肉。”最后,她只得辞去工作,赴美留学深造,并切断了除导师、师兄陶勇和一位长辈之外,与那家公立医院其他所有同事的联系,“一看到他们,我就想起当年的痛苦”。
严格来说,公立医院带给老梁的并不只有血腥的记忆。规培时,心怀感激但收入微薄的病患,会从山西老家专程背来小米送给老梁。遇上这样的病人,她会“绞尽脑汁帮他们省钱、减免”,并试图联系一些基金会和当地的扶贫项目,为对方争取更多费用上的支持。
“但只要一个医生被砍,大家就都不干了,就像南京彭宇案,你知道吧?”经历这桩伤医事件后,老梁在内心发誓,“再不回公立医院”,并在学成归国时,拒绝了在北京朝阳医院眼科工作的师兄陶勇的招徕,转而选择了更能带给她安全感、为高收入中产群体服务的私立医疗机构。

工作中的老梁
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病患构成复杂、就医环境拥挤的公立医院,难以给老梁提供足够的安全感,她认为,健康的医患关系无法在这样的基础上建立。和陆瑶一样,老梁就读医学院,也是母亲的决定。“我姐是先天性心脏病,小时候做了三次手术。”姐姐第一次手术时,因为没有看护经验,老梁母亲和主治医生在沟通时发生了争执。“我妈说主治医生在走廊里呵斥她,她觉得特别丢脸。”老梁家中从商,但这件事后,母亲坚持要小女儿学医,“她希望有一个人能给她安全感”。
老梁能从患者和医生的角度同时感知安全感的重要性,但她觉得,当下国内的公立医疗体系,难以为医患双方留出更多沟通空间,也无从谈及重建安全感。老梁和我分享了她在公立医院的生活,她和其他三个住院医,一上午要看完110个病人。“5~8分钟看一个人,从早上8点到12点多,不喝水、不上厕所,我们4个人才能把这些病人全看完。”
过于饱和的病患数量意味着低质量的交流。“根本没时间跟别人沟通,你为什么会这样,你以后需要注意什么,你下次什么时候来。”甚至,病人弄不明白的检查指标,老梁都没办法一一说明。整个流程被机械简化为:赶紧坐下——查——开药——走人。这样局促的就医环境,也让老梁判断,医患纠纷频发的困境“根本改变不了”。
老梁回国第二年,2020年1月20日,她北大医学院的师兄、朝阳医院眼科主任医生陶勇,被患者持刀重伤。陶勇被送入手术室抢救时,老梁坐在诊室里哭了一个下午。探病时,她看到情绪崩溃的陶勇家人和痛哭的导师,更感到后怕,“还好我当时拒绝了(师兄的工作邀请),不然又要亲见一场血腥。”
腰斩的薪水
“我可以预言,未来十至二十年会出现一个公立医院的辞职潮。”这两年,老梁观察到,自己同批的医学生,三分之一去了海外就业,三分之一加入了医疗相关企业,只余三分之一留在公立医院。留下来的这一部分,到了三十五岁左右,又有一部分正在跳槽离开。
青年医生正在离开公立医院,而几年前就选择离开公立临床一线、加入互联网医疗平台的“90后”医生肖立觉得,“这是一种必然的趋势”。除了持续紧张的医患关系之外,锐减的收入,也是他认为青年医生选择离开的重要原因。
“挂号费以前几块钱,医生不可能靠这来挣钱,很多收入是通过开药和器械,流到自己口袋里,并不是诊疗、沟通技巧,或者说是你的医术带来的。”肖立说的,是上世纪50年代以来,中国医疗体系实行的“以药养医”模式;另一位受访者、中国科技大学眼科医院前院长、儿童眼科专家陈林义,为我详细拆解了这套饱受诟病的运行机制:“过去药品它本身有10%~15%的差价,30块钱的药,医院还可以卖31块钱,这一来,就不止赚15%了。”
药品的高利润拉动了医院的经济效益,也弥补了医生偏低的诊疗收入。但2015年以来,我国开始健全药品供应保障制度,逐步取消“以药养医”;2018年国家医疗保障局成立,主导药品的集中采购、定价,对药品的控制进一步加强,加速推进“医药分开”,从源头控制费用。“现在药品差价国家已经消除了,你药进来30块钱,就只卖30块。”陈林义补充道。

陈林义今年已经72岁,坐诊时,一天也要看百来号病人,最多的一天,他看完了201个病人。
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药品“零差价”,大大降低了普通民众的就医成本,对各国医保政策有研究的肖立认为,这一举措推动了医疗改革的健康发展。“在一些医疗体系比较健全的国家,医院收入跟药品没有任何关系,医院甚至根本不卖药。”但他也承认,改革带来的问题也显而易见:告别“以药养医”后,公立医院还没能找到其他提升收入的有效方式——哪怕经过调整,一线城市公立医院的普通门诊挂号费,如今最高也不过几十块钱。
“政策一直在更新,希望能把医生的收入提高,但也不可能一步到位。”这两年,肖立留在公立医院的前同事们,都收入大减,甚至腰斩。与之相反的是,医保政策的不断完善、社会人群对个体健康的高度关注,进一步加剧了临床一线的接诊压力。
一家公立三甲医院的医生,一个门诊单元(一个上午或下午)看三四十个病人很正常,很多时候还要加号,实际接诊量可达五六十人。病人数量不减反增,但因收入缩减,很多医院也不会或无法及时补充新医生。
肖立好友贺涛所在的省内著名公立三甲医院血液科,去年一度只余不到十名医生。“之前是二十个,都转岗的转岗,辞职的辞职。”另一位工作八年的三甲医院急诊科医生告诉我,2019年至2020年间,她们科室仅靠4名医生轮班运转。“有时危重病人一起来好几个,经常要晚、夜班通宵看病人。”现在,她正计划托关系,转去医院的行政部门。
收入与承担的工作强度和风险不成正比,是诸多青年医生当下颇为头疼的问题。在内科工作的陆瑶,现在收入也大幅缩水,只有刚工作时的二分之一,她一些在外科工作的同学,因手术器械价格“大跳水”,收入减少得要更多。
不久前,陆瑶一个升上泌尿外科主治的博士同学,转行跳槽去了一家知名的互联网企业。因为手术较多,泌尿外科在公立医院算是公认的高收入科室,陆瑶和几个同学猜测,如果不是这几年收入锐减,这个同学不会轻易离开临床一线。
读完八年医学院,再捱过几年低收入的规培期,好不容易通过资格考试当上主治,这时候放弃当医生,不就等于前面的苦白吃了?换做几年前,陆瑶根本不敢想象会发生这样的事。
晋升难
想要留在公立医院提高收入,并承担相对较少的风险和压力,向上晋升,是为数不多的出路之一。成为主治医生只是第一步,接下来还需要参评副主任医师、主任医师……一般情况下,像陆瑶这样的普通年轻医生,每一职称需要待满五年,才能参评下一级。晋升还另有名额限制,与下级公立医院或者民营医院相比,重点公立三甲医院的限制会更严格。
陆瑶明白,如果自己不努力往上升,“可能永远都要待在最辛苦的临床一线。”临床除了病人多,讯息也更新得很快,需要不断学习。她之前负责了一个肺癌病人,光是辅助治疗的一本肿瘤指南,去年就更新了近十版。
与临床压力并行的,是对于医生的科研要求。让陆瑶感到焦头烂额的是,科研实力已经成为影响医院排名和医生晋升的关键指标,虽然她更倾向临床,但也需要兼顾更多研究工作。“一个人的时间有限,我们下班后,在学习和行业交流上,投入的时间也很多,这些时间如果要花在科研上,临床就很难顾过来。”想要两者兼得,基本意味着放弃职业以外的全部私人生活。
沉重的科研压力,是肖立选择离开公立的核心原因。他规培的三甲医院,大家私下都认同,妇科手术做得最好的医生是一名副教授,但他们也知道,“他就只能是一名副教授”——这名医生不善科研,没有文章和学术成果,永远不可能升上主任。“照理来说,做手术最好的,就应该是最好的医生,但他不会成为最好的医生,因为他没有学术文章。”这一度成了肖立最想不明白的事。
肖立自己也不喜欢科研,如果留在公立医院,很难在日后的晋升中取得优势,几经权衡之下,他选择加入了一家私立医疗企业。
私立医疗机构,是老梁认为新一代青年医生适合的好去处。留学美国五年间,因为购买的医疗保险覆盖面广,闲暇时,她会“装病”,看遍了大大小小、不同专科的私立医疗机构,“我想知道他们如何跟病人客户打交道,如何开展工作”。
几个回合下来,老梁在加州和纽约交往了很多不同科室的华人医生,她发现,国外私立医院医生的收入,基本能够养三至五个孩子,还能供他们上大学。“美国上大学多贵啊!”老梁感叹。
根据2019年美国医学网站Medscape对将近两万名医生的调查,其平均年薪可以达到31.3万美元,是美国收入最高的职业群体之一。承担几个孩子的生活教育花费自然不成问题。
除了高收入,更让老梁惊喜的是,私立医疗机构采取预约制,为医患沟通留足了沟通时间。“医生和客户沟通非常充分,让你问问题,解释得很清楚,最后走的时候还会问你,‘你再想想,还有问题问我么?’”
不少受访者向我表示,在医学领域,良好的沟通本身就是一种治疗,和病人稳定长期的交流,能更好预防后期并发症的出现,也有助于制定对患者身体损害更小的、个性化治疗方案。
加入私立医疗机构企鹅眼科诊所后,老梁开始推行自己在美国看到的家庭医生模式,“我们一个医生新入职,先什么都不干,就上网络培训课,学习如何向客户解读报告、沟通疾病,如何介绍治疗方案。”
这种模式为老梁和她的病人构建了融洽的关系,她现在接待得多的是儿童患者,这些孩子有什么玩具、新学的钢琴课程、棒球赛的成绩,甚至习惯从哪个罐子里拿棒棒糖,她都能知道。孩子的家长和她也是微信好友,对方常会发来暖心的祝福语。“还有小孩会拉个曲子给我,然后让她妈录个视频说,‘Helen(老梁),我今天给你唱首歌。’这是公立医院根本没有的。”

老梁很满意现在的工作状态,亲密热络的医患关系,让她感到“每天都很开心、很满足”。
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相较人才济济的公立医院,为吸引和留住新鲜血液,民营医院、私立诊所在科研学术上对医生的要求也更低。陈林义2010年退休,为了继续发挥剩余价值,加入了几个老朋友合办的民营专科医院“名人眼科”,三年后被华厦眼科医院集团收购,成为旗下连锁私立医院。
陈林义告诉我,现在一般的民营医院招聘医生,只要求医学院毕业、取得医师资格证,他所在的“名人眼科”,青年医生晋升,对学术科研的要求不算严格,以国家考试为主:“只要考试过了,省里再评一轮、认证一下,证书文件一下来,我们医院就立刻给你升了,到了副主任医师,就可以挂专家号。”
歧视
虽然招募门槛较低,但并不是所有年轻医生,都能适应从公立到私立的跳转。在企鹅诊所,老梁还要负责面试和培训新医生的工作。时间久了,她明显发现:“公立医院医生刚出来时,跟家长的沟通是端着的,很难降低姿态和家长平等交流。”
在公立医院工作过的老梁能理解他们的心态。“医生群体的生活很狭窄,一直跟高学历的人打交道。在公立医院,你抡胳膊能打到的人,都是博士。”这很可能导致医生们认为:“所有人的认知水平应该是相近的,他们很难把疾病用‘大白话’解释清楚,并且给患者进行心理按摩。”
但在价格高企的私立机构,病人是以“客户”的身份存在——老梁强调这一点,而医生是优质医疗服务的提供者,有义务为其提供“足够的安全感”。
在民营医院工作两年后,肖立也发觉,一些公立医院模式培育出来的医生,“其实很官僚,不太能理解商业世界”,在私立机构,医生讲话要学会用“您请”,“他们都不一定能接受。”
虽然身边离开公立医院的青年医生正在增加,但肖立还是认为,相当一部分年轻人还是会留在公立。原因之一是,在依旧为公立医院所主导的中国医疗市场,私立机构的发展空间有限,营收压力很大。肖立服务的民营医院,虽然老板投入甚巨,但也一直处于亏损状态。
经营合肥名人眼科医院十余年,陈林义更能看到民营医院一路走来的艰辛。名人眼科刚开业那一两年,基本没什么病人上门,陈林义记得,“那时,二楼门诊从东头到西头看不到一个人,大家都急得嗷嗷叫”。紧巴巴运转几年,直到被大医疗集团收购,引进更为先进的管理方法和营销手段,名人眼科的经营才有了较大起色。
但哪怕稳定运作到今天,成了合肥市知名民营医院,相比公立医院人满为患的情形,周末的名人眼科大厅还是有些空荡。我去拜访时看到,陈林义这样的老专家诊室外人头攒动,而其他年轻医生的诊室,一上午却鲜有人问津。
“民营医院的病人量不能(和公立)比,年轻医生肯定觉得难度比较大。”陈林义是安徽省内知名儿童眼科专家,病人靠着从医几十年积累的老病人推荐,“冲着口碑来的”,这是私立体系里成长的年轻医生难以具备的优势。
还有其他因素正在加剧这一差异。“现在公立医院都在搞医联体,民营医院没有参与”。名人眼科创办者之一、原安徽医科大学第一附属医院眼科主任朱美玲告诉我,病人现在就诊,想要更好地享受医保基金,还是要通过公立医院体系。
名人眼科拥有3个主任医师,5个副主任医师,专攻白内障、眼底病等五大专科,临床水平很强,还拿过全国白内障手术一等奖;医院同时配备了全飞秒、德国蔡司超声乳化仪等先进设备。即便如此,朱美玲的侄儿因糖尿病视网膜病变,从地级市转来省会合肥治疗时,她也只能托在安医的老关系,排队一星期,送对方去公立医院做手术。
“我也给他看了,但医保报不了销,我不能让我亲戚在我这花钱啊。”民营医院享有的医保基金额度有限,使用时还容易遇到各种问题,朱美玲对此也很无奈。

虽然名人眼科目前发展多受限制,但朱美玲也不着急,她心里有底气:“这边就只抓临床,但我们临床一点不比公立差。”
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除了“医保歧视”,在私立与公立医院的资源竞争中,让青年医生头疼的学术文章和科研任务,反而成了公立医院的“人才护城河”。年初,肖立好友、在公立三甲医院工作的贺涛,接到了一家深圳私立医院抛来的橄榄枝,“年薪三十多万,还不包括奖金”,但他不假思索地拒绝了。
“像我们这样的教学型、研究型医院,除了解决治病的问题,还肩负着探索和研究的任务。”称自己为“公立医院无脑支持者”的贺涛,给我打了个比方,“比如我和肖立现在都是医生,他在私立,我在公立,面对同一个疾病,想要知道更好的治疗方法,我可能知道怎么去探索,他只能请示上级医院的医生,或者让人去别的大医院看。”相较私立,公立医院的年轻医生需要付出更多,“无论是时间,还是金钱成本”,但却能换来一些不可替代的优势。
肖立也认同好友的这一观点:“主流医生肯定在公立医院!”去年,他跳槽到一家业内著名的互联网医疗服务平台,对接不同的私立医院、医生集团和家庭诊所,更能体会当前民营医疗发展的尴尬处境。
肖立和我提到了一个“学术共荣圈”的概念,在国内医学领域“唯科研论”风气影响下,掌握科研资源的公立医院,把持着整个主流医疗圈的话语权。“在美国,梅奥诊所是私立医院,但它是全世界顶尖的医疗机构,它做出的研究,美国人都认,一视同仁,不会戴有色眼镜。但在中国,我们发一篇文章,说它的数据来源于私立医院,在某私立医院进行了很多病例研究,它可能连核心期刊都没法上。”

截至2019年,中国卫生行业从业人员中,只有5.9%达到研究生学历,32.6%达到本科学历,这意味着,大多数人并不具备进行科研的学历基础。
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目前,国内私立医疗只是公立体系的一个补充,那些想要获得主流认同、享受“体系里科研地位”的青年医生,肖立直言:“他们是出不来公立医院的。”
但他并不后悔自己离开的决定,体制内“靠论文、靠导师、靠科室主任”,而不是“靠患者评价来决定你有多长路能走”的晋升机制,从一开始,就背离了他从医的初心。
留守者
不久前,我第二次见到贺涛,他正在为自己的职业苦恼。去年,他所在的科室突然更换了科主任,新领导颇有能力,还带来了几个得力干将。贺涛初时挺高兴,觉得能跟着新老板“有一番见识”,但他慢慢发觉,“她对我,或者说对我前老板的学生,都不感冒,无论你有能力还是没能力”。
贺涛现在已经成了科室里的“透明人”,很可能要被排挤到其他边缘科室去。“怎么说呢,我只是前朝的臣子了,明朝已经亡了,我连头发都没剃。”说起这件事,贺涛脸上难掩沮丧,他也尝试过别的出路——身为科研型博士,他去面试了另一家著名三甲公立医院的专职科研岗位,并顺利地拿到offer,但对方要求他入职后,先要做五年全职科研。贺涛一番合计,最终还是放弃了。“留在那,40岁都不一定当得了主治,和我一起毕业的同学,40岁可能已经当上主任了。”
不过,哪怕遭遇职业重挫,贺涛还是不愿离开公立医院。他告诉我,自己将要去的科室比较偏僻,还处于早期发展阶段,但工作压力小,不太用休息日值班。对于多出来的闲暇时间,他正打算效仿另一位医生朋友,签约一家当地的小剧场,做一名兼职脱口秀演员——他觉得自己讲段子的水平不错,这或许能为他挣来医生身份之外的“职业成就感”。
陆瑶也是愿意留守公立医院的那拨年轻医生。这几年,看到身边离开的同事越来越多,她偶尔也会冒出些职业倦怠的念头。她曾跟朋友打趣,说等交满十五年社保后,就要麻利退休,去过别的生活。可当对方反问,是否真要在医生的黄金年龄选择放弃?她又沉默了。
医疗是跟时间做朋友的行业,在公立系统里成长了十几年,陆瑶发觉,自己在救治病人时,收获的是一种最为直接的成就感,这也许是从事其他行业很难得到的,“我觉得这是把很多医生留在岗位上的重要的因素,也是能剩下的、几个为数不多的因素之一。”
新冠疫情后,经济疲软,一些年轻医生开始回流到发展更稳定的公立医院,但陆瑶在带学生时,还是会更加注意,“一旦出现很麻烦的情况,我都不会让他们去处理。一是怕处理不好,但最重要的是,我怕万一在纠纷中出什么事,这个学生他以后就不会想当医生了”。
“如果有后辈向你请教该不该学医,你会怎么说?”我问。
“看他出于什么目的吧。”陆瑶思索着开口:“如果真想为祖国医疗事业奉献自己的话,我会先劝他想清楚,然后告诉他一些体制内比较无奈的事。”停顿几秒,她对我狡黠一笑,补充道:“如果他说自己想赚钱,那我就会告诉他,你呀,真是想多了。”


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